Especial Saúde Pública
Brasília,
2024: enquanto o Ministério da Saúde comemorou os 34 anos
da materialização do SUS e 36 anos da previsão constitucional, os servidores da
saúde – em especial na saúde federal – travam contra o governo uma batalha que passou
o batido tema salarial ainda insistido na mídia.
Por
conta disso, a mídia deixa de informar à patuleia explicações certas sobre a
natureza universalista do nosso sistema de saúde pública. Ela se limita a expor
os problemas com notas veladamente discriminatórias contra os servidores
estáveis.
Vale
frisar que, dentro desse significado profundo, a nossa saúde pública – cuja
sobrevivência em tempos mercantilistas é um exemplo ao mundo – tem uma história
tão interessante quanto inspiradora.
Memória
nossa – promulgada em 5 de outubro
de 1988, a Constituição Federal previu a consolidação da democracia por meio da
diversidade de políticas públicas de caráter universal, entre elas a fundação de
um sistema federal de saúde tão amplo quanto capaz de atender a todos, por meio
de lei própria.
No 1ª ano de governo, o presidente Collor sancionou a Lei 8080/1990, que funda e regulamenta o Sistema Único
de Saúde (SUS), e o Decreto 99.350/1990, que faz o mesmo com o Instituto Nacional de Seguridade Social
(INSS), sepultando de vez o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), surgido por mudança legal ainda na ditadura militar para turbinar o antendimento à saúde os contribuites no antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que apresentava deficiências e, portanto, não limitava a disseminação de doenças infecciosas.
Os dois
dispositivos legais citados fundamentam as respectivas instituições como entes
independentes entre si, mas que compartilham uma natureza abrangente e universalista
nos direitos de assistência à saúde e aos benefícios financeiros.
Considerando-se
o que já conhecemos daquele governo, essas duas políticas públicas foram as
suas pérolas. Afinal, exceto um exemplo inominável no pós-ditadura, todos os governos
tiveram não só falhas e erros grosseiros, tiveram também acertos.
Como
sistema público independente, o SUS não só concretizou a previsão constitucional,
como atendeu à antiga lide dos servidores da saúde que atuavam no INPS, que viam muitos colegas padecendo com as doenças infectocontagiosas, então o maior flagelo de saúde pública no país devido a uma desigualdade social ainda mais profunda do que a atual, com doenças . Essa lide foi a luta pela Reforma Sanitária, que foi apropriada na década de 1980 pelos governos para criar o INAMPS e depois, como previa a CF-1988, o SUS e o INSS como entes independentes.
Mas a luta pela Reforma Sanitária era mais do que mero turbinamento na saúde: exigia-se atendimento iniversal em saúde para prevenir e combater os males. Mesmo
aos trancos e barrancos, a universalidade do SUS pode ser compreendida em dois
sentidos: o da abrangência de especialidades médicas e níveis de atenção
(primária, secundária e terciária, respeitadas as singularidades locais); e o do social.
No sentido da abrangência, todas as especialidades médicas são contempladas no sistema. A atenção é classificada em primária (atuação simplificada e emergencial, e principalmente preventiva e educativa, nos postos de bairros); secundária (de atuação procedimental e emergencial em UPAs e HPS, incluso Samu) e terciária (de alta complexidade, praticada em unidades hospitalares equipadas para esse fim).
No
sentido social, a antiga seletividade se perde. Por lei, o SUS deve acolher
toda a diversidade populacional, independentemente de classe social, emprego/renda, raça/cor,
gênero/sexualidade, procedência, etc. Pessoas sem poder contribir para a previdência também merecem atenção. Embora tristemente comuns, as discriminações ocorrentes partem de
funcionários e não do SUS.
Por outro lado reconhecemos que o SUS carrega velhos problemas que influenciam, de certa forma, na qualidade do antendimento. Carências materiais, estruturais e de
pessoal; terceirizações em massa que tornam os empregos voláteis; eternidade de espera e longas filas que indicam uma demanda que aumenta na contramão dos investimentos públicos. Essa velha crise, alvo de novas
reportagens frequentemente sensacionalistas que culpam os servidores públicos, segue como doenla crônica, não importa o governo. Mesmo assim, ele é uma
revolução.
Consequências
positivas – a despeito do tamanho do investimento público, a criação do SUS acabou
com a antiga seleção de que só contribuintes da previdência e seus dependentes
diretos tinham acesso à saúde pública. Quem não contribuía era excluído do direito, tornando-se mais
vulneráveis a adoecimentos diversos.
Esse
critério excludente mantinha altos os índices de doenças hoje evitáveis e suas sequelas
ou letalidade, com expectativa de vida equivalente à de países mais pobres. A
vacinação em massa para enfrentar a letal epidemia de meningite veio da pressão
internacional diante da importância da infecção.
Por diversificar a atenção, o SUS surgiu unindo saúde e educação, num modus operandi de prevenção e de
cura. Assim, as antigas doenças antes normalizadas pelo povo por insuficiência
de vaconas e outras medidas profiláticas foram arrefecidas aos poucos.
Prevenção- antes, as campanhas de vacinação vinham durante a
ocorrência de surtos epidêmicos ou locais. Foi assim a vacinação BCG contra
surtos de tuberculose em recém-natos (obrigatória até hoje), contra o sarampo e também a letal meningite¹, cuja epidemia ocorreu nos anos 1970.
Culminado
pelo simbólico Zé Gotinha nascido da campanha contra a pólio, o SUS fez do
Brasil a vitrine internacional da vacinação em massa, ante qualquer emergência
global divulgada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), criada em 1969.
Foi
por esse caminho múltiplo de prevenção e tratamento que o SUS se diferenciou
das antigas políticas de saúde pública ao viabilizar uma política universal de
saúde pública e tornar o Brasil um exemplo internacional.
Mas,
por incrível que pareça, o Brasil não é o pioneiro em saúde pública desse
tamanho. Onde e quando se iniciou a primeira política pública para todos, ainda mantido e gerido pelo Estado?
Vocês vão se pasmar, pois sua origem não é exatamente aquela que as mídias ocodentais costumam contar.
O
pioneirismo soviético – mais
do que as guerras anteriores, a Primeira Guerra Mundial deixou um rastro imenso
de ruínas materiais. E, como em qualquer guerra na história das civilizações, o
fato também trouxe miséria, fome e surtos infecciosos relevantes como tuberculose, tifo, cólera, peste bubônica e outras, tão comuns antigamente.
Algumas
dessas doenças citadas foram especiais na época. Além do tifo tão ocorrente em
guerras, se destacaram então a temida tuberculose, e depois, a pandemia de gripe
espanhola (1918-20), virose variante que matou entre 50 e 80 milhões (dado ainda
impreciso), ou 3 a 4% da população global de então.
Moscou, outono de 1917: na reta final da guerra, a Rússia vivia uma tempestade sociopolítica em que fome e miséria contrastavam com a opulência da família czarista Romanov. Em outubro, o palácio real foi invadido e todo mundo foi fuzilado. O czarismo deu lugar à Revolução bolchevique que criou a União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, a URSS.
O
líder Vladimir Ilyich Ulianov (Lênin, 1917-24) assumiu o poder e instaurou políticas
públicas visando findar os flagelos sociais vigentes, recuperar cidades
arruinadas no pós-guerra e criar uma política de enfrentamento às doenças infectocontagiosas
então incuráveis e frequentemente letais.
Fazendas coletivas para minar a fome; escolas em toda parte contra o analfabetismo; fábricas e outros ramos para empregar; e universidades para estudar, pesquisar e desenvolver. Mas faltava algo: uma política integralista e ampla de saúde
pública. O problema era como planejar e criar.
A formação advocatícia não inibiu a percepção política de Lênin sobre saúde. Ele soube do Modelo
Bismarck alemão (1883), financiado por empregadores e empregados, e da Lei
do Seguro Nacional desenvolvida no Reino Unido (1911), este último um precursor
do nosso INAMPS. Mas os criticava em sua limitação.
Lênin percebeu que eles excluíam desempregados e inaptos ao trabalho, que somavam as maiorias populacionais, e alguns poderiam transmitir doenças. Já bastava ver 10% dos jovens militares russos com tuberculose. Por isso, ele quis criar um modelo amplo,
eficaz e universal de saúde pública.
Modelo
Semashko- a
universalidade era apontada por Lênin como princípio essencial da Revolução, a ser aplicado em toda sorte de ofertas públicas à população. Portanto,
a saúde não devia ser mais privada e nem precisar mais da caridade religiosa para atender à maioria vulnerável.
Início- antes de 1920, o governo decretou que todos os empregadores custeassem assistência médica e licença maternidade dos funcionários. Em seguida criou um vasto sistema de saneamento e água potável para todas as moradias, sedes de trabalho, hospitais, escolas, fazendas e instituições públicas.
Em
1918 nasceu o Comissariado de Saúde Pública, o pai do Ministério da
Saúde, gerido até 1930 pelo médico Nicolai Semashko, da Academia de Ciências
Médicas. Ele foi imbuído de planejar e criar um modelo eficiente e eficaz de
saúde pública de graça, amplo e para todos: o universal Modelo Semashko.
Em
1920 surgiram “resorts de saúde” para trabalhadores, juntando assistência e recreação. O maior foi no antigo palácio de veraneio do czar Nicolau II.
Farmácias em geral e indústrias de empresas estrangeiras foram nacionalizadas,
e institutos de pesquisa biomédica surgiram para a criação de novos remédios.
O
sistema fez com que o propósito da nacionalização transcendesse limites político ideológicos.
A salubridade dos locais de trabalho era essencial para garantir o bem-estar dos
trabalhadores. O nível obtido era simples em comparação com o de hoje, mas foi inovador
na época.
Expansão- pesar da instabilidade política que terminou com a
prisão e depois isolamento e morte de Vladmir Lênin, a era mão de ferro de Josef
Stalin (1924-53) deu continuidade ao sistema, mesmo após dr. Semashko sair do Comissariado
de Saúde Pública.
Aliás,
o que Lênin não terminou, Stalin completou e finalizou em seus longos 29 anos
de governo. Ele aperfeiçoou a universalização dos serviços públicos em geral e
até na política ambiental, apesar do investimento em energia fóssil e nuclear causar
alguns desastres grotescos.
No
stalinismo, o sistema Semashko de saúde se tornou especializado em medicina
preventiva e diagnóstica. Sua rede foi segmentada desde policlínicas de bairro,
estações de primeiros-socorros a grandes hospitais especializados, com atenção a
todos.
Isso revela que Stalin não foi somente aquele famoso tirano que fazia opositores pagar com a vida ou serem condenados a trabalhos forçados em campos siberianos remotos.
Havia
uma rede de dispensários distritais (estabelecimentos beneficentes) de atenção complementar,
em casos de saúde mental e/ou de alcoolismo, tradicional problema de saúde pública
local. A rede hospitalar chagou a mais de 2000 unidades e centenas de centros bacteriológicos
e de produção de vacinas e soros.
O modelo
fez da URSS o primeiro país do mundo a adotar as campanhas obrigatórias de
vacinação em massa. Quem se recusava era proibido de atuar no serviço público
ou de passar quarentena em casa em momentos de surtos. Check-ups anuais eram
obrigatórios.
Consequências- todos têm consciência de que o investimento público
para um sistema universal que abrangesse toda a URSS, como sonhou Lênin, foi
simplesmente enorme. Mas é impossível não reconhecer o sistema Semasho como inovador
numa época tão difícil.
O sistema
fez com que a URSS tivesse quase total autossuficiência da produção e do consumo
de medicamentos, só não alcançando a totalidade devido à alta demanda em
concentrados de população e à grande extensão territorial do país (a Rússia
atual ainda é o país mais extenso). Mesmo assim, eles davam um jeito para todos.
A
estrutura do sistema e a eficiência na obtenção de fármacos foram essenciais na
redução dos índices de letalidade no país, numa época em que os demais países os
números eram ainda elevados devido à escassez de antibióticos e de vacinação em
massa, itens importantes na mitigação de surtos e epidemias.
A duração
e a eficiência do sistema Semashko foram longas o suficiente para ser reconhecido
pelo mundo capitalista ainda nos anos 1930. Após a 2ª guerra, o modelo se
estendeu ao mundo socialista emergente, com Cuba sendo a referência atual
mantendo-o até hoje.
E não ficou só no mundo socialista.
Redenção
do capitalismo – nos
anos 1930, a Grã-Bretanha queria aperfeiçoar o seu limitado sistema de saúde. Em
co-autoria com John Adams Kingsbury, o gestor Arthur Newsholme elogiou o
sistema russo em 1933 no livro Red Medicine Socialized Health in Soviet
Russia.
No
livro, ele reconhece que a Rússia foi “a única nação do mundo que que se
comprometeu a configurar e operar uma organização completa para fornecer assistência
médica preventiva e curativa para cada homem, mulher e criança dentro de suas
fronteiras”. Arthur não esteve sozinho.
Também
defensor de um sistema amplo de saúde pública e autor do livro Medicine and
hrlath in Soviet Union, Henry Sigerist também enalteceu o sistema russo: “impressionado
pelo esforço honesto de uma nação inteira para garantir atenção médica a todos
em seu povo”.
Como
eram só elogios rasgados ao modelo russo, o governo do Reino Unido então substituiu
o antigo Seguro Nacional pelo Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, pioneiro
na Europa ocidental. Mais acessível geograficamente, o modelo britânico foi
crucial para a criação do nosso SUS.
Por
trás do propósito universalizante da saúde pública, o sistema britânico abriu
portas para o Wellfare State (Estado de bem-estar social) no pós-2ª guerra
e, mais ainda, evitar a radicalização das classes proletárias por centrais
sindicais pró-soviéticas. Afinal, era a Guerra Fria clássica instalada.
Ocaso
e fim – como toda criação
humana, o sistema Semashko passou por alguns problemas pontuais ao longo dos
mais de 70 anos de URSS. Mas isso não impediu a constância de sua eficiência operacional
no atendimento médico à população.
Os primeiros
sinais de ocaso se deram, entretanto, a partir da abertura política (Glasnost)
e econômica (Perestroika) (de Mikhail Gorbachev (1985-1991). O
investimento público sofreu uma queda considerável, gerando as instabilidades
pontuais no sistema por penetração do setor privado.
Até
que, como nada é eterno, o modelo Semashko chegou ao seu fim – uma morte junto
à da URSS. Foi logo após a renúncia de Gorbachev, que passou a se dedicar ao
tratamento de uma longa doença na Criméia, onde tinha residência.
Mas,
assim como ocorreu com o sovietismo, o fim do modelo Samashko não foi num
estalar de dedos. Foi paulatino, na medida em que a iniciativa privada pouco a
pouco penetrou na vida soviética e se enraizou na cúpula administrativa do
sistema público.
A penetração
empresarial na gestão da saúde pública russa não começou em Moscou, e sim nas instituições
regionais, a partir da criação e assinatura, pelo governo russo, de lei de concessão
da gestão pública pela iniciativa privada. Fato muito elogiado pela mídia
tradicional brasileira à época.
A
midiatização momentânea surtiu efeito de mascarar a crise econômica severa que
atingiu o povo russo após a queda da URSS. A situação foi tão grave que gerações
mais velhas se manifestaram saudosas dos tempos soviéticos e do modelo de saúde
outrora reconhecido pelos capitalistas.
O
SUS na reflexão final- após
a tomada paulatina pela iniciativa privada, o sistema Semashko foi completamente
desmontado em 1991, após a saída de Gorbachev. Reconhecida legalmente a partir
daquele ano, a gestão privada na saúde pública segue na Rússia atual.
Esses
detalhes dos acontecimentos nos fazem refletir sobre a gestão atual do SUS. Os
servidores efetivos da saúde federal carregaram o orgulho de trabalharem num
sistema até então sob gestão exclusiva do Ministério da Saúde, ao testemunharem
a gestão agora privada das unidades regionais.
O recente
escândalo dos transplantes com órgãos de doadores com HIV nos remete aos tempos
pré-soviéticos em que a saúde era privada, sem resolver os índices terríveis de
letalidade por infecções graves, hoje curáveis com tratamento adequado e evitáveis
com vacinação.
Também reforça em como o status quo do mercado privado pode afrontar os princípios que regem os serviços públicos em geral, notadamente os de saúde e educação.
O fim
do modelo Semashko nos leva a refletir sobre a árdua e cansativa, mas ainda mais
necessária luta dos servidores pela sobrevivência do SUS público e 100% gratuito,
efetuado por profissionais comprovadamente qualificados e responsáveis.
Uma
gestão 100% pública não impede fatos irresponsáveis ocasionais. O mesmo pode
ter ocorrido no Semashko, ainda que a fonte não cite detalhes a respeito. Mas a
penetração privada nos poderes públicos em geral tem facilitado irresponsabilidades
administrativas.
Finaliza-se
este artigo – que não se propôs a puxar o saco do sovietismo, apenas apontar
uma história – com a reflexão final de que a sobrevida do SUS, sempre ameaçada
a cada sucateamento propositado para fins privatistas, merece a luta de cada
servidor, como aviso de que todos os governos têm a obrigação de sustenta-lo.
Nota da autoria
¹ hoje
um meme das redes sociais, a vacina só foi efetuada por pressão dos EUA, que
“deram” milhares de doses a mando da OMS.
Para saber mais
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